昏迷患者康復(fù)治療

　　目前國內(nèi)外很少有研究者為腦昏迷，植物狀態(tài)，微意識(shí)狀態(tài)患者提供長期治療及專家指導(dǎo)的康復(fù)中心。為這方面患者提供專業(yè)康復(fù)指導(dǎo)。早期康復(fù)對(duì)昏迷患者等同于救治一樣的重要，甚至很多可以恢復(fù)意識(shí)，能書寫文字，能對(duì)話，并且有一份全職工作。

　　50％腦昏迷患者有一定的功能活動(dòng)，30％患者受到嚴(yán)重?fù)p傷患者恢復(fù)起來緩慢

　　一、腦損傷后的恢復(fù)機(jī)制

　　（一）神經(jīng)修復(fù)的概念即依據(jù)

　　1、腦可塑性概念：腦的可塑性（brain plasticity）概念是生命機(jī)體共同具備的現(xiàn)象，人腦之所以具有高度的可塑性不是由于再生，而是由于動(dòng)態(tài)的功能重新組織或適應(yīng)的結(jié)果。特定的康復(fù)訓(xùn)練是需要的，因此，這一理論又稱為再訓(xùn)練理論（relearning  theroy）。

　　2、腦可塑性的形態(tài)學(xué)依據(jù)：在形態(tài)學(xué)上，中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞死亡后確是不能再生，對(duì)老年腦可塑性的研究也證明，即使在老年，雖有神經(jīng)元的退化或死亡，但樹突等仍有可能增多。當(dāng)腦支配部分死亡神經(jīng)時(shí)，存活細(xì)胞的豐富軸突可以通過側(cè)支長芽等取代喪失的軸突。

　　3、腦可塑性的生理學(xué)依據(jù)：在生理學(xué)方面，部分神經(jīng)元可以通過鄰近完好神經(jīng)元的功能重組，或通過較低級(jí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)部分來代償。此外，局部的損傷還可以通過失去神經(jīng)的超敏和潛伏通路及突觸的啟用等機(jī)制來代償。

　?。ǘ┠X可塑性有關(guān)的因素

　　腦的可塑性是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)可以從內(nèi)部通過結(jié)構(gòu)和功能的調(diào)整而重組來適應(yīng)損傷后的變化。功能重組可以分為系統(tǒng)內(nèi)重組和系統(tǒng)外重組兩個(gè)方面，系統(tǒng)內(nèi)重組是同一個(gè)系統(tǒng)內(nèi)相同或不同水平出現(xiàn)的代償。例如。有病灶周圍組織代償，或病灶以上或以下的結(jié)構(gòu)來代償；系統(tǒng)間的重組是由另一個(gè)在功能上完全不同的系統(tǒng)來代償，例如，有皮膚觸覺來代替視覺等。

　　與腦可塑行有關(guān)的因素：分為功能重組和臨床實(shí)踐兩部分：

　　1、功能重組包括：

　?。?）系統(tǒng)內(nèi)功能重組：①軸突側(cè)支長芽；②失神經(jīng)過敏；③潛伏通路和突觸的啟用；④離子通道的改變；⑤病灶周圍組織的代償；⑥低級(jí)或高級(jí)部分的代償；⑦神經(jīng)營養(yǎng)因子及某些基因的作用。

　?。?）系統(tǒng)間功能重組：①對(duì)側(cè)大腦半球的代償；②不同系統(tǒng)的潛伏通路和突觸的啟用；③由不同系統(tǒng)產(chǎn)生的行為代償；

　　2、臨床實(shí)踐：包括外部促進(jìn)因素：①從外部給予的神經(jīng)營養(yǎng)因子；②基因治療和神經(jīng)移植；③促進(jìn)腦功能恢復(fù)的藥物；④功能恢復(fù)訓(xùn)練；⑤環(huán)境；⑥恒定電場。

　　3、影響可塑性和功能恢復(fù)的因素

　?。?）超早期：一般指損傷后48小時(shí)內(nèi)，腦昏迷患者的超早期康復(fù)是很難實(shí)現(xiàn)的。但可根據(jù)臨床表現(xiàn)，越及時(shí)越早，預(yù)后結(jié)果更理想。

　?。?）早期：3天至1個(gè)月，包括急性期（損傷1個(gè)月內(nèi)）和恢復(fù)早期（損傷1個(gè)月至3個(gè)月）。此期影響恢復(fù)的內(nèi)部因素主要有神經(jīng)解剖和神經(jīng)生理方面。

　　（3）中后期：從1個(gè)月開始至12月，需要2--6個(gè)月恢復(fù)中期，6個(gè)月至2年為恢復(fù)后期。此期內(nèi)部因素的作用開始減弱，①主要為軸突長芽，病灶周圍部分的腦組織和/或?qū)?cè)大腦半球的功能代償，繼續(xù)啟用潛伏通路和突觸等；②外部因素的作用開始增強(qiáng)，除了營養(yǎng)和促進(jìn)腦功能恢復(fù)的藥物如神經(jīng)生長因子、神經(jīng)節(jié)苷脂之外，每年堅(jiān)持持之以恒使用皮層微循環(huán)擴(kuò)張藥物，③正確的綜合康復(fù)以及環(huán)境、心理、社會(huì)因素的影響格外重要，特別是有目的、有計(jì)劃的康復(fù)治療，對(duì)功能恢復(fù)的作用日益顯著。

　　4、后遺癥期：通常是指1年以后。此期腦組織的病變已經(jīng)穩(wěn)定；①功能的恢復(fù)主要依靠健側(cè)腦的代償以及潛伏通路和突觸的啟用；②外部因素如神經(jīng)營養(yǎng)藥物的作用主要是預(yù)防復(fù)發(fā)；③功能恢復(fù)的訓(xùn)練也從注重患側(cè)軀體的功能轉(zhuǎn)向訓(xùn)練健側(cè)軀體的代償或器具的應(yīng)用。

　　二、 腦損傷后運(yùn)動(dòng)障礙的恢復(fù)過程

　　（一）腦損傷后根據(jù)損傷部位和程度，出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，其中常見是運(yùn)動(dòng)障礙，也是影響生活質(zhì)量的重要因素，近10年來，雖然已經(jīng)注意到其他因素對(duì)患者生活質(zhì)量同樣重要，但至少在若干年內(nèi)，恢復(fù)或改善運(yùn)動(dòng)功能仍然是腦損傷后康復(fù)治療的首要任務(wù)。

　　1、腦損傷后運(yùn)動(dòng)障礙的表現(xiàn)形式：1）肌張力增高或降低；2）缺乏自主運(yùn)動(dòng)；3）不

　　能完。成選擇性運(yùn)動(dòng)；4）不能抗重力運(yùn)動(dòng)；5）不能進(jìn)行功能性活動(dòng)；6）不能完成精細(xì)運(yùn)動(dòng)；7）不能完成不同速度的運(yùn)動(dòng)。

　　2、腦損傷后病人的典型運(yùn)動(dòng)模式：

　　上肢：①屈曲模式：肩胛帶：回縮、上提；肩關(guān)節(jié)：后伸、外展、外旋；肘關(guān)節(jié)：屈曲；前臂：旋后。②伸展模式：肩胛帶：前伸；肩關(guān)節(jié)：前屈、內(nèi)收、內(nèi)旋；肘關(guān)節(jié)：伸；前臂：旋前。

　　下肢：①屈曲模式：髖關(guān)節(jié)：前屈、外展、外旋；膝關(guān)節(jié)：屈曲；踝關(guān)節(jié)：背伸、外翻；髖關(guān)節(jié)：后伸、內(nèi)收、內(nèi)旋；②伸展模式：膝關(guān)節(jié)：伸直；踝關(guān)節(jié)：趾屈、外翻

　?。ǘ┻\(yùn)動(dòng)障礙的恢復(fù)過程：

　　一）、恢復(fù)形式：

　　1、自發(fā)性恢復(fù)：是指發(fā)病后在沒有任何治療因素（如藥物、手術(shù)、康復(fù)訓(xùn)練等）的干預(yù)下，病情自然緩解，功能得到不同程度的恢復(fù)。一般認(rèn)為自發(fā)性恢復(fù)多在發(fā)病后早期，其可能機(jī)制有2方面，一個(gè)是局部因素作用，包括病灶周圍水腫的消退；病灶局部和周圍的血管反射性痙攣，甚至閉鎖后的重新再通；一般不開通某些側(cè)支循環(huán)可以再通，也可以側(cè)枝循環(huán)自然形成等。目前尚無足夠的證據(jù)能證明上述因素在長期的功能恢復(fù)中起到的作用。另外一個(gè)方面是腦的可塑性作用。

　　2、治療性恢復(fù)：有關(guān)治療性恢復(fù)的研究甚多，不少研究者都先后描述過運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)順序，其中尤以Brunnstrom的恢復(fù)6階段具有代表性。

　　二）、恢復(fù)時(shí)間與過程：腦損傷后恢復(fù)的個(gè)體差異很大，包括功能完全恢復(fù)或留有嚴(yán)重的殘疾，其恢復(fù)的時(shí)間和過程與損傷性質(zhì)（缺血、出血、外傷）、損傷程度、部位有關(guān)，也與患者的年齡、身體素質(zhì)等因素有關(guān)。例如：大多數(shù)顱腦損傷的恢復(fù)發(fā)生在急性受損后的前6個(gè)月內(nèi)，可以持續(xù)至傷后1年或2年，也有2年以后仍有不同程度的恢復(fù)。腦損傷3個(gè)月內(nèi)可達(dá)高峰，言語能力在傷后6個(gè)月達(dá)到好的狀態(tài)，而感知運(yùn)動(dòng)技巧的恢復(fù)比較晚，常在12個(gè)月達(dá)到高峰。近年來，新的觀點(diǎn)認(rèn)為腦損傷的恢復(fù)過程沒有終點(diǎn)，只是恢復(fù)速度逐漸減慢。對(duì)那些留有終生軀體和認(rèn)知?dú)埣驳娘B腦損傷病人來說，仍可能通過不斷學(xué)習(xí)和訓(xùn)練掌握某種新的功能或去適應(yīng)新的環(huán)境。

　　（三） 肌張力評(píng)定

　　腦昏迷患者肌張力障礙是比較突出的問題，不被非專業(yè)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)和認(rèn)可。腦損傷肢體和軀體強(qiáng)直性的肌張力障礙應(yīng)給與及早的干預(yù)和治療。預(yù)防性減低肌張力增高的意識(shí)要加強(qiáng)。

　　一）肌張力的分級(jí)和分類

　　1、肌張力分類：

　?。?）正常張力：被動(dòng)活動(dòng)肢體時(shí)，沒有阻力突然增高或降低的感覺

　?。?）高張力：肌肉張力增加，高于正常休息狀態(tài)下的肌肉張力

　?。?）低張力：肌肉張力降低，低于正常休息狀態(tài)下的肌肉張力

　?。?）張力障礙：肌肉張力紊亂，或高或低，無規(guī)律的交替出現(xiàn)

　　2、肌張力分級(jí)

　　（1）臨床分級(jí)：肌張力臨床分級(jí)是一種定量評(píng)定方法，檢查者根據(jù)被動(dòng)活動(dòng)肢體時(shí)所感覺到的肢體反應(yīng)或阻力將其分為0-4級(jí)

　　（2）關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)定 : 關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍異常的原因及表現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)異常分為活動(dòng)減少和活動(dòng)過度2類。癱瘓病人以前者更為常見，引起的主要原因有以下幾個(gè)方面。

　　1）關(guān)節(jié)及周圍軟組織疼痛；由于疼痛導(dǎo)致了主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)均減少。如骨折，手術(shù)后，腦損傷病人長期臥床等。

　　2）肌肉攣縮：中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變引起的痙攣，常為主動(dòng)活動(dòng)減少，被動(dòng)活動(dòng)基本正常，或被動(dòng)活動(dòng)大于主動(dòng)活動(dòng)，如腦損傷后引起的肌肉痙攣。

　　3）軟組織攣縮：關(guān)節(jié)周圍的肌肉、韌帶關(guān)節(jié)囊等軟組織攣縮時(shí)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)均減少。例如肌腱移植術(shù)后，癱瘓后長期不能活動(dòng)。

　　4）肌肉無力：不論是中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，還是周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷，通常都是主動(dòng)活動(dòng)減少，被動(dòng)活動(dòng)正常，即被動(dòng)活動(dòng)大于主動(dòng)活動(dòng)。

　?。ㄋ模?昏迷和植物狀態(tài)患者體位管理

　　腦昏迷患者的體位管理是非常重要的，主要是姿勢對(duì)于心理反應(yīng)很重要，關(guān)于這點(diǎn)有三個(gè)重要原因：一個(gè)原因是坐或站立對(duì)腦干上行網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)產(chǎn)生喚醒作用；二個(gè)原因是提供好體位后可以幫助降低肌肉痙攣，這樣也就給患者更好地表達(dá)知覺的機(jī)會(huì)；三個(gè)原因是良好的姿勢支持可以幫助預(yù)防畸形和壓瘡。

　　一） 昏迷患者肌張力控制與畸形預(yù)防

　　1、 昏迷與肌張力增高類型：肌張力異常的程度和范圍隨著腦損傷的部位和面積的不同

　　而不同，有的患者不會(huì)出現(xiàn)肌張力增高，但絕大多數(shù)嚴(yán)重的腦損傷昏迷患者的肌張力會(huì)出現(xiàn)非常的增高，這種增高往往導(dǎo)致固定性畸形和攣縮。

　　去大腦體位的患者通常比去皮層體位患者預(yù)后差一些。有時(shí)會(huì)出現(xiàn)患者一側(cè)為去皮層體位而另一側(cè)為去大腦體位的現(xiàn)象。

　　2、 腦昏迷患者被動(dòng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的意義

　　不能讓腦昏迷患者錯(cuò)過康復(fù)的好時(shí)機(jī)，臥床會(huì)造成患者抵抗力下降。醫(yī)護(hù)人員要協(xié)助陪護(hù)人員每天至少一次針對(duì)患者進(jìn)行被動(dòng)坐立或主動(dòng)坐立，甚至站立訓(xùn)練。長期臥床是不利于治療和康復(fù)的?！梆B(yǎng)是人體康復(fù)的早期，病重時(shí)的確需要養(yǎng)3-5天，臥床休息以利于生命體征平穩(wěn)，但如果一味靜養(yǎng)不利于康復(fù)。

　　二）長期臥床的并發(fā)癥

　　一引起肌肉和關(guān)節(jié)攣縮，是昏迷和植物狀態(tài)殘疾患者普遍的的癥狀。

　　二導(dǎo)致骨質(zhì)疏松：當(dāng)肢體骨頭不正?；顒?dòng)，不承受壓力，地心吸引力30小時(shí)后就會(huì)有骨質(zhì)疏松現(xiàn)象發(fā)生。

　　三易發(fā)生靜脈血栓：由于患者長期臥床或平躺“靜脈和危險(xiǎn)大的動(dòng)脈血栓隨時(shí)

　　威脅。

　　四增加復(fù)發(fā)幾率：不管腦血管病患者還是其他疾病臥床患者，如果不能進(jìn)行及時(shí)康復(fù)，引發(fā)或復(fù)發(fā)血管病的幾率都會(huì)大大提高。

　　五影響生活質(zhì)量：長期臥床導(dǎo)致肌肉廢用性萎縮，讓患者喪失很多體力和基本生活能力，有的不可逆轉(zhuǎn)的關(guān)節(jié)僵硬和畸形的出現(xiàn)。

　　康復(fù)是一門復(fù)雜系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)學(xué)科，對(duì)腦昏迷和植物狀態(tài)患者康復(fù)在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)僅是重治療輕康復(fù)，把康復(fù)治療沒有作為自然習(xí)慣，因?yàn)槭昵案麽t(yī)院開始重視康復(fù)項(xiàng)目。尤其是昏迷和植物狀態(tài)患者，長期臥床丟掉了本應(yīng)屬于自己的健康。

　　三）腦昏迷患者帶著五個(gè)管子的運(yùn)動(dòng)：通常腦昏迷患者都有五個(gè)管子，氣管、氧氣管、鼻飼管、尿管、輸液管等五個(gè)管子，應(yīng)早讓病人坐位、站立、下床邁步，逐漸增加活動(dòng)量，達(dá)到一定的運(yùn)動(dòng)。

　　四）植物狀態(tài)患者床旁運(yùn)動(dòng)時(shí)間和方法；

　　1、運(yùn)動(dòng)的時(shí)間：在重癥監(jiān)護(hù)病房的運(yùn)動(dòng)主要是兩種：

　?。?）側(cè)身躺：是昏迷患者的重要的一個(gè)姿勢。

　?。?）搖床坐：床85度角時(shí)坐立，這個(gè)體位有利于患者自動(dòng)排痰，幾分鐘后開始排痰，每次坐半小時(shí)，每天三次。一是減少痰液的嗆咳；二是減少腦壓和肺壓；三有利于胃腸蠕動(dòng)；

　?。?）手、腳踏車：長期臥床患者會(huì)出現(xiàn)雙側(cè)肢肌力萎縮迅速，肌肉松弛，定時(shí)給與床旁手、腳踏車訓(xùn)練，使患者雙上肢、雙手肌肉，雙下肢脛腓腸肌功能恢復(fù)，增加肌肉蛋白合成，較少低蛋白血癥。

　?。?）針灸，按摩：是臨床治療昏迷和植物狀態(tài)患者常用的方法；

　?。?）胸壓，腹壓治療：成為一套治療昏迷方法，胸壓主要是根據(jù)患者的呼吸動(dòng)度，按摩康復(fù)師，將雙手按住患者胸部的兩邊（和急救時(shí)按壓胸部的姿勢一樣），隨著患者的呼吸動(dòng)度，輕輕擠壓胸部肌肉，達(dá)到肺部肌肉的活動(dòng)，有利于呼吸動(dòng)度恢復(fù)和排痰，利于氧氣的吸入，減少哮喘。腹壓：在腹部像揉面一樣順時(shí)針按壓腹部，增加腸蠕動(dòng)，增強(qiáng)胃腸道功能，利于排泄，還能增強(qiáng)淋巴系統(tǒng)的回流通暢，增加機(jī)體免疫力。

　?。?）站立床訓(xùn)練：對(duì)腦昏迷和植物狀態(tài)患者依靠站立床使患者站起來，前提是在患者病情穩(wěn)定，在床旁坐立和腳踏車后進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。開始每天給患者站立時(shí)間在5-10分鐘，每天兩次，以后每天20分鐘，每日兩次。站立訓(xùn)練對(duì)患者的意識(shí)恢復(fù)，身體功能的增強(qiáng)都有明顯的效果（7）微波治療：微波治療主要是減少和治療肺部感染。（8） 中頻治療：1、中頻治療原理：在一定頻率范圍內(nèi)，人體組織的阻抗與頻率成反比，即人體組織對(duì)中頻電流的阻抗要比對(duì)低頻電流的阻抗低，因此中頻電流能夠到達(dá)組織更深的部位，而且皮膚感覺良好。中頻電流本身具

　　有一定的治療作用，受低頻調(diào)制的中頻電流則兼有低頻與中頻的綜合作用，效果更好。2、中頻電流刺激的特點(diǎn)：、①對(duì)感覺神經(jīng)作用。②對(duì)橫紋肌的作用。③對(duì)局部血液循環(huán)的影響，發(fā)現(xiàn)治療后血量大。3、中頻治療作用：①電療刺激上肢伸肌肌腹。②長期臥床的患者，肢體活動(dòng)度差，四肢肌肉可能萎縮，早期被動(dòng)活動(dòng)