CRS-R對(duì)4歲及以上意識(shí)障礙患兒意識(shí)恢復(fù)的預(yù)測(cè)價(jià)值研究

本文摘自：現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生2021年8月第37卷第16期

作者：馮英，段曉玲，江偉，陳玉霞，劉玲，肖農(nóng)

單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院康復(fù)科，兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，兒童發(fā)育重大疾病國(guó)家國(guó)際科技合作基地，兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

【摘要】

目的：探討改良昏迷恢復(fù)評(píng)估量表（CRS-R）對(duì)4歲及以上意識(shí)障礙（DOC）患兒意識(shí)恢復(fù)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

方法：分析2013年8月至2017年7月入住該院康復(fù)科的創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性病因?qū)е碌模礆q及以上恢復(fù)期DOC患兒的臨床資料，記錄性別、年齡、病因、CRS-R評(píng)分、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間等。

結(jié)果：共納入99例患兒（創(chuàng)傷性腦損傷30例，非創(chuàng)傷性腦損傷69例），隨訪至病程2年，創(chuàng)傷性、非創(chuàng)傷性腦損傷患兒意識(shí)恢復(fù)率分別為83.3%(25/30)、65.2%(45/69)，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。無(wú)論是創(chuàng)傷性還是非創(chuàng)傷性，意識(shí)恢復(fù)組患兒入科時(shí)CRS-R評(píng)分分別為(9.52±2.68)、-(8.02±2.66)分，均比意識(shí)未恢復(fù)組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。創(chuàng)傷性腦損傷患兒CRS-R預(yù)測(cè)意識(shí)恢復(fù)受試者工作特征曲線(ROC曲線)下面積(A)=0.892，CRS-R 評(píng)分大于或等于6分時(shí)對(duì)意識(shí)恢復(fù)預(yù)測(cè)的靈敏度為100.0%，特異度為80.0%。非創(chuàng)傷性腦損傷患兒CRS-R預(yù)測(cè)意識(shí)恢復(fù)ROC曲線下A=0.819，CRS-R評(píng)分大于或等于6分時(shí)對(duì)意識(shí)恢復(fù)預(yù)測(cè)的靈敏度為97.85，特異度為71.0%。

結(jié)論：對(duì)于4歲及以上的恢復(fù)期DOC患兒，無(wú)論是創(chuàng)傷性還是非創(chuàng)傷性，CRS-R均可作為其發(fā)病2年時(shí)意識(shí)能否恢復(fù)的預(yù)測(cè)指標(biāo)，入科時(shí)CRS-R評(píng)分大于或等于6分患兒其病程2年時(shí)意識(shí)恢復(fù)的可能性更大。

隨著現(xiàn)代診療水平、急救醫(yī)學(xué)、重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的快速發(fā)展，危重患者死亡率明顯下降，大量嚴(yán)重意識(shí)障礙（ＤＯＣ）［包括昏迷、植物狀態(tài)／無(wú)反應(yīng)覺(jué)醒綜合征（ＶＳ／ＵＷＳ）、低意識(shí)狀態(tài)（ＭＣＳ）］患者急劇增長(zhǎng)。目前缺少可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)這些患者的預(yù)后或者意識(shí)能否恢復(fù)的評(píng)估檢測(cè)手段。改良昏迷恢復(fù)評(píng)估量表（ＣＲＳ－Ｒ）是被世界廣泛接受的檢測(cè)意識(shí)水平和神經(jīng)行為功能康復(fù)程度重要的標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量工具，被認(rèn)為是診斷ＤＯＣ的“金標(biāo)準(zhǔn)”，并被推薦為非創(chuàng)傷性病因所致的ＤＯＣ患者預(yù)后預(yù)測(cè)的獨(dú)立指標(biāo)，即在發(fā)病后１月ＣＲＳ－Ｒ總分大于或等于６分提示２４個(gè)月內(nèi)有意識(shí)恢復(fù)的可能性。

國(guó)內(nèi)外專門針對(duì)兒童ＤＯＣ患者行為學(xué)評(píng)估及預(yù)后相關(guān)的研究甚少，由于兒童運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、交流等能力的發(fā)育與年齡相關(guān)，正常兒童３～４歲以后多可以正確使用物品及執(zhí)行語(yǔ)言指令。因此，從２０１３年開始本科將ＣＲＳ－Ｒ用于４歲及以上ＤＯＣ患兒的臨床評(píng)估工作中，借此輔助判斷患兒的意識(shí)恢復(fù)情況。

01方法

收集９９例４歲及以上ＤＯＣ患兒的臨床資料，其中創(chuàng)傷性腦損傷３０例，非創(chuàng)傷性腦損傷 ６９例；男５６例，女４３例。

本研究是回顧性研究。入康復(fù)科后３ｄ內(nèi)由兩名經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)的?？漆t(yī)生完成ＣＲＳ－Ｒ評(píng)估，以發(fā)病 后２年或死亡為隨訪終點(diǎn)，隨訪意識(shí)恢復(fù)情況。神志清楚評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：能功能性使用物品或功能性交流。所有患者住院期間均接受了個(gè)性化多學(xué)科康復(fù)（每天４～５ｈ，每周６ｄ，療程１個(gè)月左右）。采用ＳＰＳＳ２４．０統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

02結(jié) 果

２．１ 兩組患兒基本資料比較兩組患兒在性別、年齡、評(píng)估時(shí)病程、ＣＲＳ－Ｒ總分等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表１。

２．２ 兩組患兒意識(shí)恢復(fù)率比較創(chuàng)傷性腦損傷組患兒意識(shí)恢復(fù)率高于非創(chuàng)傷性腦損傷組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

２．３ ＣＲＳ－Ｒ總分與意識(shí)恢復(fù)關(guān)系比較無(wú)論是創(chuàng)傷性還是非創(chuàng)傷性，意識(shí)恢復(fù)組患兒 入科時(shí)ＣＲＳ－Ｒ總分均比意識(shí)未恢復(fù)組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表２。

２．４ ＣＲＳ－Ｒ總分對(duì)意識(shí)恢復(fù)的預(yù)測(cè)價(jià)值及預(yù)測(cè)臨界值創(chuàng)傷性腦損傷患兒ＣＲＳ－Ｒ預(yù)測(cè)的ＲＯＣ曲線下 Ａ＝０．８９２，Ｙｏｕｄｅｎ指數(shù)大時(shí)ＣＲＳ－Ｒ總分為６分，此時(shí)預(yù)測(cè)的靈敏度為１００．０％，特異度為８０．０％ 。非創(chuàng)傷性腦損傷患兒ＣＲＳ－Ｒ預(yù)測(cè)的ＲＯＣ曲線下Ａ＝０．８１９，Ｙｏｕｄｅｎ指數(shù)大時(shí)ＣＲＳ－Ｒ總分為６分，此時(shí)預(yù)測(cè)靈敏度為９７．８％，特異度為７１．０％，見(jiàn)圖１。

03討論

隨著診療技術(shù)的快速發(fā)展，危重患者死亡率明顯下降，大量嚴(yán)重ＤＯＣ患者急劇增長(zhǎng)。目前缺乏準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者預(yù)后或意識(shí)能否恢復(fù)的評(píng)估檢測(cè)手段。部分患者會(huì)逐漸恢復(fù)意識(shí)，實(shí)現(xiàn)生活自理甚至回歸工作崗位，但也有患者可能會(huì)以此狀態(tài)長(zhǎng)期生存，生活質(zhì)量極低。因此，對(duì)嚴(yán)重ＤＯＣ患者進(jìn)行準(zhǔn)確診斷及預(yù)后評(píng)估，對(duì)制定醫(yī)療決策、家庭教育等均非常重要。

國(guó)內(nèi)外專門針對(duì)ＤＯＣ患兒的行為學(xué)評(píng)估及預(yù)后相關(guān)的研究甚少，年幼兒童對(duì)各項(xiàng)檢查不能主動(dòng)配合，相較于成人更不能很好地完成神經(jīng)行為學(xué)評(píng)估。因此，對(duì)還處于發(fā)育期的ＤＯＣ患兒進(jìn)行臨床評(píng)估及預(yù)后預(yù)測(cè)尤其具有挑戰(zhàn)性。ＣＲＳ－Ｒ包括６個(gè)子項(xiàng)目（視覺(jué)、聽覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、交流、覺(jué)醒），可敏感地反映患者進(jìn)入恢復(fù)期后意識(shí)改變情況，以能夠功能性使用物品或功能性交流為神清的判斷標(biāo)準(zhǔn)，可敏感區(qū)分ＶＳ／ＭＣＳ、ＭＣＳ及神志清醒。由于兒童運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、交流等能力的發(fā)育與年齡相關(guān)，正常兒童３～４歲后多可以正確使用物品及執(zhí)行語(yǔ)言指令。

長(zhǎng)期ＤＯＣ患兒的診斷及預(yù)后判斷較成人更具有挑戰(zhàn)性。近年來(lái)，功能神經(jīng)影像學(xué)、神經(jīng)電生理學(xué)等的快速發(fā)展為ＤＯＣ患者意識(shí)檢測(cè)和預(yù)后判斷提供了新手段，也不斷地應(yīng)用于兒童ＤＯＣ的研究中。但ＣＲＳ－Ｒ作為基礎(chǔ)、可靠的臨床行為學(xué)評(píng)估手段依然不可 取代。因此，其對(duì)ＤＯＣ患兒的診斷和預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值的相關(guān)研究頗有臨床意義。對(duì)于小于４ 歲的幼兒，由于其發(fā)育特性，無(wú)法使用ＣＲＳ－Ｒ評(píng)估。國(guó)外學(xué)者在ＣＲＳ－Ｒ的基礎(chǔ)上創(chuàng)立了兒童版的ＣＲＳ－Ｒ，以適用于１～４歲的幼兒。今后可以此為方向，進(jìn)一步探討兒童 版ＣＲＳ－Ｒ對(duì)１～４歲ＤＯＣ患兒診斷及預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，盡管存在上述局限性，但本研究結(jié)果表明，無(wú)論是創(chuàng)傷性還是非創(chuàng)傷性病因?qū)е?，?duì)于４歲及以上ＤＯＣ患兒，ＣＲＳ－Ｒ可以作為其發(fā)?。材暌庾R(shí)能否恢復(fù)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。入科時(shí)ＣＲＳ－Ｒ評(píng)分大于或等于６分的患兒其病程２年時(shí)意識(shí)恢復(fù)的可能性更高。